פוליסת ביטוח לטיפולי שיניים חדשה- עיקרי השינויים בפוליסה

אל: עובדים ועובדות, גמלאים וגמלאיות ובני משפחותיהם

הנדון: פוליסת ביטוח לטיפולי שיניים חדשה- עיקרי השינויים בפוליסה

תקופת ההארכה של פוליסת השיניים הנוכחית תסתיים, ביום 31/12/2021.

הנני שמח לבשר כי לאחר בחינה מקיפה של הצרכים הביטוחים ומאמץ מרוכז, שקדו הנהלת הרשות, וועדי העובדים

והיועצים המקצועיים של הרשות, על גיבוש פוליסת שיניים ייחודית ומשופרת לעובדי ועובדות הרשות, גימלאיה ובני
משפחותיהם ובתום הליך המכרז התחרותי זכתה חברת "הראל" בחוזה התקשרות עם הרשות לביטוח שיניים לתקופה
של 5 שנים, דהיינו עד ליום ה- 31/12/2026

חוזר זה כולל מידע ראשוני אודות מסלולי הכיסוי, הפרמיות ומועדי ההצטרפות, שיתאפשרו בחלון הזמן בתקופה שבין 01/01/2022 ועד 31/03/2022 . לאחר מועד זה יוכלו להצטרף או לשנות כיסוי רק זכאים חדשים או בעקבות שינוי במצב המשפחתי של מבוטחים קיימים או חדשים.

בתקופת הפוליסה, יעמוד לרשות המבוטחים, רופא אמון מטעם הרשות, לבירורים מול המבטח בקשר להחלטות רפואיות של המבטח על פי הפוליסה, או מתן חוות דעת למבוטח לגבי בקשות לאישור תביעות על פי הפוליסה, או מתן מידע ובירורים לגבי טענה או תלונה של המבוטח הקשורה בטיפול הרפואי.

כל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה הנוכחית, לרבות עובדים פעילים, גימלאים ובני משפחותיהם, הזכאים לתשלום פרמיה על חשבון הרשות או מבוטחים בתשלום על חשבון העובד/הגימלאי, יועברו לפוליסה החדשה אוטומטית וללא צורך בטופס הצטרפות. עקרונות ההצטרפות ושינוי הכיסוי בפוליסה מפורטים בעיקרי השינויים המצורפים לחוזר זה, אנא קראו אותם בעיון.

בהמשך תופק חוברת הפוליסה, בה תוכלו להסתייע במימוש זכויותיכם בעת הפנייה לחברת הביטוח, לרופאי השיניים, רופא האמון או לאגף הרווחה. אנא, הקפידו לנהוג על פי תנאי הפוליסה המפורטים ובפרט במקרים הדורשים הגשת תוכנית טיפולים לפני ביצוע טיפול לאישור מוקדם של חברת הביטוח, ובכפוף ללוח התגמולים (החזרים) בפוליסה.

אני מאחל לכולנו בריאות טובה ואיתנה !

בברכה,
חגי זמיר
סמנכ"ל למינהל וארגון

עיקרי התנאים והשינויים בפוליסת שיניים לעובדי הרשות :
תקופת הפוליסה ב 01/01/2022- לתקופה של 5 שנים, עד יום 31/12/2026
תעריפי הפרמיה ומסלולי הכיסוי:

אוכלוסייה	היקף הכיסוי	פרמיה חודשית
עובדים\בני זוג\גמלאים\בני זוג וילדים מעל גיל 18	פרותטי (משקם) – רשימת הטיפולים המלאה תפורסם בלוח תגמולים שתפרסם החברה	₪ 124
עובדים\בני זוג\גמלאים\בני זוג וילדים מעל גיל 18	משמר – רשימת הטיפולים המלאה תפורסם בלוח תגמולים שתפרסם החברה	₪ 30.81
ילדים מגיל 5-18 עד שני ילדים	משמר מורחב לילדים (אורתודונטיה- יישור שיניים)- רשימת הטיפולים המלאה תפורסם בלוח תגמולים שתפרסם החברה	₪ 35.62

* מידע נוסף ורחב יותר, יפורסם בחוברת הפוליסה בהמשך. תעריף הפרמיה יוצמד בכל חודש בהתאם למדד המחירים
לצרכן – מדד הבסיס שיתפרסם ב 15/12/2021- . לאחר 36 חודשים יבוצע עדכון פרמיה.

הצטרפות:- בתקופה שבין 1.1.2022 עד 31.3.2022

עובדים/ות, גמלאים ובני משפחה.	כל המבוטחים שהיו מבוטחים ע"פ הפוליסה הקודמת, יצורפו לפוליסה החדשה באופן אוטומטי וללא צורך בטופס הצטרפות, בהתאם למסלול הביטוח בהם היו מבוטחים. זכאותם לתגמולי (החזרי) ביטוח ומניין מכסת הטיפולים יקומו מחדש, כאילו צורפו לראשונה. על אף האמור, מבוטחים מהפוליסה הקודמת יהיו זכאים להודיע למבטח בתוך 90 ימים מיום תחילת תוקף הביטוח על שינוי מסלול בו היו מבוטחים ובכפוף למילוי טופס מקוון באתר "הראל". ילדים עד גיל 18 שהיו מבוטחים בפוליסה הקודמת בכיסוי "משמר" יועברו לפוליסה החדשה, אוטומטית וללא צורך בטופס הצטרפות, לכיסוי משמר מורחב ילדים ) יישור שיניים( ותגבה מהם פרמיה בהתאם. מובהר, כי ילדים מגיל 0-18 במהלך הפוליסה, יצורפו לכיסוי "משמר . מורחב ילדים" בלבד, אך הפרמיה תגבה עבורם אך ורק, מגיל 5 ילד שלישי ואילך בגיל 0-18 המבוטחים בפוליסה יבוטחו, בחינם. חובה על העובד לדווח לאגף כח אדם על כל שינוי במצב המשפחתי (לידת ילד) לצרפם לפוליסה בתוך 90 יום מיום היוולדם. למבוטחים בוגרים, שימלאו 18 שנה במהלך הפוליסה החדשה, תשלח חברת הביטוח הודעה 3 חודשים לפני יום הולדתם ה- 18 , לפיה יוכלו לבחור בין מסלול משמר או מסלול פרוטטי, כנגד מילוי טופס מקוון באתר החברה. אם לא יהיה מענה לחברה המבטחת בתוך 90 יום, החברה תראה בכך הסכמה לבטח הבוגר בכיסוי פרוטטי ותגבה פרמיה בהתאם. צירוף או שינוי מסלול הכיסוי לבני משפחה של עובד/גימלאי שהיו בפוליסה הקודמת, יהיה ניתן לבצע, בתוך 90 ימים מתחילת ההסכם באתר חברת הראל בטופס מקוון. או בתוך 90 יום מהשינוי במצב האישי במהלך הפוליסה. עובדים ובני זוג או ילדים שיהיו זכאים לביטוח שיניים ע"ח הרשות, במהלך תקופת הפוליסה, יצורפו לפוליסה החדשה באופן אוטומטי ללא טופס הצטרפות ובהתאם למסלולי הביטוח להם זכאים. עובדים אלה רשאים לצרף את בני משפחתם, על חשבונם, לפי כללי הפוליסה תוך 90 יום מיום זכאותם. או לחילופין 90 יום מיום שינוי במצב
שינוי במצב משפחתי לכל עובד/ת גימלאי זכאים לביטוח.	על כל שינוי במצב המשפחתי )נישואין, ידוע בציבור, פרידה/ גירושין או לידה( חלה חובת דיווח, מיידי, לאגף כח אדם או באמצעות שירותי מנהל מקוונים עובדים/ות המעוניינים לצרף בני משפחה כתוצאה מהשינוי ימלאו בתוך 90 ימים טופס הצטרפות מקוון באתר החברה. למעט, במקרה גירושין בו הפוליסה מתבטלת. על פטירת מבוטח, חלילה, יש להודיע לחברה המבטחת בתוך 30 יום. עובדים/גמלאים רשאים לצרף לפוליסה ילדים שלא היו מבוטחים בפוליסה קודמת, עד גיל 30 , ובתוך 90 ימים ממועד תחילת הפוליסה.
גמלאים	גמלאים שפרשו במהלך הפוליסה הקודמת רשאים לצרף בני זוג וילדים עד גיל 30 בכפוף לתנאי הפוליסה. גמלאים הפורשים במהלך הפוליסה החדשה ומעוניינים בהמשכיות הפוליסה עבורם ועבור בני משפחתם, נדרשים למלא באתר החברה טופס המשכיות מקוון, לפני פרישתם.
עיקרי השינויים בפוליסה לרבות כיסויים"	יפורסמו במלואם, בחוברת הפוליסה. כך לדוג', טיפולים תומכים: השתלות עצם והרמת סינוס יבוצעו וישולמו כטיפולים פרטיים בכפוף לאישור מראש והגשת קבלה או חשבונית. נוספו כיסויים: לשתי הרמות סינוס בלסת עליונה , להלבנת שיניים, כתרים זמניים, יחידות בין שתלים, ניתוחי חניכיים הכוללים תוסף עצם, ממברנות ורגנרציה. והוסרה המגבלה לביצוע כתר בודד בין כתרים או כאשר יש צורך בעיבוי עצם.

תוקף הצטרפות /הרחבה בפוליסה החדשה:

הבהרה	בתום חלון הזמן בן 90 הימים מיום 01/01/2022 ועד 31/03/20222 או 90 יום מיום זכאות חדשה או 90 יום מהשינוי האישי, לא ניתן לבצע צרופים או שינוי במסלול הכיסוי.
ביטולים	ניתן לבטל את הפוליסה תוך 60 יום מתחילת הפוליסה1.2022 בהתאם לכללי הפוליסה. לאחר הודעת המבוטח על ביטול הפוליסה לא ניתן לשוב לפוליסה. חייל מבוטח שגויס רשאי להפסיק הפוליסה בתוך 90 יום מיום גיוסו ויהיה זכאי הצטרף מחדש במסלול בו היה מבוטח תוך 90 יום מיום השחרור.
נציגת ביטוח השיניים במתקני הרשות	על ימי ושעות קבלת קהל, ייצא חוזר בנפרד.
הגשת התייעצות/ תביעות לחברה המבטחת	ניתן להגיש תביעות ישירות במייל של חברת הראל services@harel-ins.co.il או הגשת תביעות באתר הראל יש לציין מס' ת.ז של המבוטח טופס תביעה/התייעצות/ברור בצרוף קבלה או חשבונית וחומר נלווה (צילומים)
רשימת רופאים בהסכם	שימת מרפאות שיניים ומכונים בהסדר עם חברת הראל, ניתן למצוא באתר האינטרנט נשל החברה. חובה לפני תחילת הטיפול להגיש את תוכנית הטיפולים לחברת הביטוח, בכפוף לטבלת התגמולים בפוליסה ורק לאחר קבלת האישור, להתחיל את הטיפול
רופאים עצמאים שאינם בהסכם.	גובה ההחזר נקוב בטבלת התגמולים בחוברת הפוליסה. חובה לפני תחילת הטיפול להגיש את תוכנית הטיפולים לחברת הביטוח, בכפוף לטבלת התגמולים בפוליסה ורק לאחר קבלת האישור להתחיל את הטיפול.
עובדים השוהים בחל"ת או חופשת לידה ללא זכאויות	קשים להסדיר תשלומים עבורם ועבור בני משפחה המבוטחים בפוליסה ישירות מול החברה - העדר הסדר תשלומים יגרום לגריעה מהפוליסה, אובדן רצף ביטוחי ואי יכולת לשוב לפוליסה עד לכיסוי החוב מיום היציאה לחל"ת.
עובדים השוהים בתאונת עבודה, היעדרות לא משולמת, חל"ת מחלה, חופשת לידה, חופשת לידה עם זכאויות	מתבקשים להסדיר תשלומים עבור בני משפחתם המבוטחים בפוליסה ישירות מול החברה - העדר הסדר תשלומים יגרום לגריעה מהפוליסה, אובדן רצף ביטוחי ואי יכולת לשוב לפוליסה עד לכיסוי החוב מיום היציאה לחל"ת.
עובדים ובני משפחה מבוטחים השוהים בחו"ל	אין כיסוי ביטוחי לשוהים בחו"ל, אלא במקרה חירום ולשהייה שאינה עולה על 90 יום.
השתתפות עצמית	אין השתתפות עצמית בכל פרקי הפוליסה.
טפסים	באתר חברת הראל בקישור שיועבר בהמשך.

לשאלות, הבהרות ניתן לפנות :

מוקד הראל שיניים

טלפון – 03-7549090 services@harel-ins.co.il

אגף רווחה

קמין - 03-9752730 KaminBe@iaa.gov.il

בר - 03-9752729 BarSu@iaa.gov.il

רופא אמון- ד"ר אלי קובי

koobye@gmail.com